虢燦 三湘都市報 2025-08-29 16:49:52
文/視頻 三湘都市報·新湖南客戶端全媒體記者 虢燦 通訊員 楊月 蔣艾林
家長投保了“學(xué)平險”后,在保險期內(nèi)孩子突然發(fā)病致四肢癱瘓,治療二十多天后不幸離世。家長找到保險公司理賠,卻被告知不屬于重疾,不予理賠。家長起訴到了法院。8月29日,益陽赫山區(qū)法院通報,該院調(diào)解了這起保險糾紛,保險公司同意向原告支付重大疾病保險金10萬元。
孩子急病離世,保險公司拒賠
2024年3月,益陽劉晨為上一年級的女兒小悅投保了益陽某保險公司的“學(xué)平險”,保險費用為10元,保險期限為2024年3月1日至2024年8月30日,包含重疾險與意外傷害險,其中普通重大疾病和其他重大疾病的保額為10萬元。
2024年6月4日,小悅突發(fā)高熱、昏厥,被家人送往醫(yī)院住院治療,醫(yī)院診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、四肢癱瘓、墜積性肺炎、非萎縮性胃竇胃炎等。在治療的第24天,小悅離世,治療期間,劉晨為救治愛女支付醫(yī)療費12萬余元。
處理完孩子的身后事,劉晨向保險公司提出理賠,哪知保險公司以“本次事故未達(dá)到保單中約定的重疾情形,不屬于本保單約定的保險責(zé)任范圍”為由向劉晨出具了《不予受理通知書》。劉晨將保險公司起訴到了法院。
法院調(diào)解,保險公司支付10萬元
庭審中,劉晨稱,保險條款釋義部分規(guī)定“癱瘓”屬于基本重大疾病,而保險公司稱此種情形不包含其他疾病引發(fā)的癱瘓,且小悅所患視神經(jīng)脊髓炎并不屬于重大疾病。
在法庭調(diào)查階段,法官對原告投保時的情形、被告是否對相關(guān)保險條款進(jìn)行說明,以及對條款中部分醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯的含義進(jìn)行詢問。根據(jù)雙方的證據(jù),結(jié)合雙方的訴辯意見和庭審中的陳述,法官開展調(diào)解。
承辦法官認(rèn)為,重大疾病并非明確的醫(yī)學(xué)概念,相對于“一般疾病”而言,治療困難、花費巨大、后果嚴(yán)重的疾病均屬于一般人所理解的重大疾病,本案被保險人投保時身體健康,突發(fā)疾病且病情急轉(zhuǎn)直下,診療記錄中載明:“現(xiàn)患兒無自主呼吸、不能自主排便、不能自主活動”。結(jié)合其治療難度和死亡結(jié)果,應(yīng)屬一般人所理解的重大疾病。
案涉“學(xué)平險”對重大疾病的范圍雖進(jìn)行了明確的定義,也對重大疾病和不在保障范圍內(nèi)的疾病進(jìn)行了列舉式限定,免除或減輕了保險人對其所列舉的重大疾病種類以外的保險責(zé)任,通過列舉式限定重大疾病含義的行為,與一般人所理解的重大疾病含義發(fā)生了沖突。對此,被告保險公司應(yīng)負(fù)有向投保人明確說明其所承保的重大疾病種類的義務(wù),而被告未能舉證證明其對重大疾病的范圍盡到提示說明義務(wù),應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。
經(jīng)調(diào)解,被告保險公司最終同意向原告支付重大疾病保險金10萬元。雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議,本案得以妥善解決。
法官說法:保險公司應(yīng)對易引發(fā)爭議條款全面解釋
法官介紹,“學(xué)平險”是針對在校學(xué)生的綜合保險,通常由學(xué)校代保險公司向?qū)W生及家長推廣,主要用于覆蓋學(xué)生在校期間可能面臨的意外傷害、疾病醫(yī)療等風(fēng)險,旨在為廣大學(xué)生群體提供基礎(chǔ)風(fēng)險保障,具有強(qiáng)烈的普惠性質(zhì)。根據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定,對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。
對于保險條款所涉醫(yī)學(xué)專業(yè)概念,保險公司未舉證證明其已作常人能夠理解的解釋說明的,應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。保險公司在推廣和承保過程中,應(yīng)對專業(yè)性較強(qiáng)、容易引發(fā)爭議的條款,尤其是責(zé)任免除或限制性內(nèi)容,履行清晰、全面的解釋義務(wù),避免在理賠時出現(xiàn)理解偏差,以切實發(fā)揮保險保障功能。
(文中人物為化名)
責(zé)編:虢燦
一審:虢燦
二審:黃娟
三審:丁興威
來源:三湘都市報

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