2025-08-29 07:23:16
近日,岳陽市醫(yī)療保障局發(fā)布
《關(guān)于開展職工生育保險住院醫(yī)療費用定額包干支付試點工作的通知(試行)》
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各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、局直屬機構(gòu),各定點醫(yī)療機構(gòu):
為適應(yīng)人口形勢新變化和推動高質(zhì)量發(fā)展新要求,依據(jù)中共湖南省委、湖南省人民政府印發(fā)《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展的實施方案的通知》(湘發(fā)〔2022〕11號),落實省委、省政府提出的“生育、養(yǎng)育、教育成本顯著降低”的工作任務(wù),協(xié)同實施積極生育支持措施,降低參保人員生育成本,促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展,現(xiàn)將開展我市職工生育保險住院醫(yī)療費用定額包干支付政策試點工作相關(guān)事宜通知如下。
(一)生育住院醫(yī)療費用定額包干支付標(biāo)準(zhǔn)。
全市參保女職工在試點醫(yī)療機構(gòu)因生育住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn),不區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)級別,符合生育臨床路徑由醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別按順產(chǎn)4000元、難產(chǎn)(含剖宮產(chǎn))6000元、生育多胞胎的每多一個嬰兒包干費用增加1000元包干支付。新生兒因病住院發(fā)生的醫(yī)療費用,在參加居民醫(yī)保后按住院待遇政策支付。
(二)生育住院醫(yī)療費用定額包干支付費用結(jié)算政策。
1.生育住院定額包干支付實行孕產(chǎn)婦零自付。
部分必須使用的全自費項目、乙類診療項目、乙類藥品先行自付的個人自付部分等納入到包干支付范圍內(nèi)。
符合孕產(chǎn)婦生育臨床路徑住院醫(yī)療費用包括“三個目錄”內(nèi)項目及“三個目錄”外部分使用頻率高的項目,主要為鎮(zhèn)痛裝置、麻醉套包、一次性使用高頻電刀、無菌保護(hù)膜、明膠海綿、負(fù)極片、空調(diào)費等。
孕產(chǎn)婦生育醫(yī)療費用未達(dá)到包干支付金額的,醫(yī)保統(tǒng)籌基金按包干支付標(biāo)準(zhǔn)與試點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
孕產(chǎn)婦生育醫(yī)療費用超出包干支付金額的,超出部分由試點醫(yī)療機構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。
孕產(chǎn)婦自行要求增加VIP病房、特殊藥品、高端醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目的,相關(guān)費用由孕產(chǎn)婦自行承擔(dān)。原則上二級醫(yī)療機構(gòu)目錄外費用占比不應(yīng)超過定額支付費用標(biāo)準(zhǔn)的8%、三級醫(yī)療機構(gòu)目錄外費用占比不超過定額支付費用標(biāo)準(zhǔn)的10%。
2.孕產(chǎn)婦高危重癥救治的醫(yī)療費用。
根據(jù)湖南省衛(wèi)生健康委婦幼健康處《關(guān)于印發(fā)孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理實施方案的通知》(湘衛(wèi)婦幼處便函〔2024〕77號),將孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險5色分類分級管理,將妊娠風(fēng)險為橙、紅色的孕產(chǎn)婦歸為高危重癥孕產(chǎn)婦,其生育費用可參照基本醫(yī)療保險住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。
3.孕產(chǎn)婦住院分娩期間出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥的醫(yī)療費用。
符合生育住院醫(yī)療費用定額包干臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)的,其費用按湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財政廳、國家稅務(wù)總局湖南省稅務(wù)局《關(guān)于調(diào)整完善生育保險政策的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號)(以下簡稱湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。岳陽市參保女職工在省內(nèi)市外或省外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)生育,其待遇按湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4.生育住院醫(yī)療費用定額包干醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費用納入統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)??傤~預(yù)算管理,不納入DIP支付管理。
(三)試點醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)與管理流程。
參加試點的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為取得衛(wèi)健部門頒發(fā)產(chǎn)科資質(zhì)的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)自愿申請,經(jīng)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)評估、審核后,納入試點協(xié)議管理。
(一)入院評估
①試點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)孕產(chǎn)婦入院情況評估是否納入生育住院醫(yī)療費用定額包干支付;②符合生育住院醫(yī)療費用定額包干支付進(jìn)行知情告知,孕產(chǎn)婦自愿選擇是否參與;③不符合生育住院醫(yī)療費用定額包干支付政策或者孕產(chǎn)婦自愿選擇不參與的,生育住院醫(yī)療費用待遇政策則按湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(二)知情同意
試點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)入院評估結(jié)果與孕產(chǎn)婦或家屬簽訂生育住院醫(yī)療費用定額包干支付知情同意書(一式兩份)。
(三)出院結(jié)算
試點醫(yī)療機構(gòu)對參與生育住院醫(yī)療費用定額包干支付的孕產(chǎn)婦進(jìn)行出院評估。
評估結(jié)果與入院評估無變化的,孕產(chǎn)婦與試點醫(yī)療機構(gòu)、試點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照生育住院醫(yī)療費用定額包干支付結(jié)算;評估結(jié)果與入院評估出現(xiàn)變化的,按照湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號文件支付結(jié)算。
(一)提高站位
切實提高開展職工生育住院醫(yī)療費用定額包干支付試點工作的認(rèn)識,進(jìn)一步完善政策和保障機制,全面推進(jìn)我市生育保險支付方式改革,大力促進(jìn)我市人口長期均衡發(fā)展。
(二)強化管理
進(jìn)一步加強協(xié)議管理,及時調(diào)整完善信息系統(tǒng)相關(guān)參數(shù),做好政策銜接過渡,強化基金運行監(jiān)測,確保政策落細(xì)落實。市醫(yī)療保障局將根據(jù)試點運行情況,綜合考慮多方因素,及時動態(tài)調(diào)整試點政策;市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要明確試點政策相關(guān)病種的臨床路徑、規(guī)范服務(wù)流程。
(三)分工協(xié)作
嚴(yán)格按照試點工作要求,結(jié)合職責(zé)職能,加強監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,促進(jìn)合理診療,改善就醫(yī)體驗。同時做好政策宣傳解讀工作,及時回應(yīng)群眾期盼,合理引導(dǎo)社會預(yù)期。
本通知自2025年9月1日起試行,有效期兩年,此前有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的,以本通知為準(zhǔn)。
附件:岳陽市職工生育住院醫(yī)療費定額包干支付試點醫(yī)療機構(gòu)名單
岳陽市醫(yī)療保障局
2025年8月18日
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責(zé)編:張穎琳
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