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湖南法治報(bào)全媒體記者 羅霞 實(shí)習(xí)生 趙凝敏 通訊員 何伽 劉取平

2025年7月，剛闖過癌癥手術(shù)、多次放化療難關(guān)的曾某，在歷經(jīng)一審、二審后，終于收到了保險(xiǎn)公司的14.2萬元醫(yī)療保險(xiǎn)金。這筆錢不僅填補(bǔ)了她近10萬元自付醫(yī)療費(fèi)的窟窿，更讓保險(xiǎn)公司承諾繼續(xù)履行合同，為后續(xù)抗癌治療增加一份“保命保障”。

跟癌癥搶時(shí)間的“極速響應(yīng)”

曾某的故事，還得從她6年前在支付寶上隨手買的那份醫(yī)療險(xiǎn)說起。

2019年4月，曾某女兒在支付寶線上為其母購買了一份醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間1年，其中一般醫(yī)療保險(xiǎn)金300萬元，重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金600萬元，質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)100萬元。

之后，曾某女兒連續(xù)續(xù)保該保險(xiǎn)，最后一份保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為2024年4月27日至2025年4月26日。

2024年7月13日，曾某因右背部腫物至岳陽廣濟(jì)醫(yī)院住院治療，診斷為右背部中-低分化腺癌等疾病。為治療疾病，她在長沙、岳陽多次治療，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)97349.24元。

曾某與保險(xiǎn)公司溝通后，保險(xiǎn)公司于2024年8月賠付了35504.04元，同時(shí)以曾某女兒投保時(shí)未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人曾經(jīng)患有2級或以上高血壓病史，通知解除合同。

多次溝通未果后，曾某走進(jìn)了岳陽市法律援助中心。彼時(shí)的她，正為后續(xù)的放療、靶向治療費(fèi)用憂愁。

“她情況太特殊了，病重、錢急，我們慢一步，可能就是人命關(guān)天的事。”受指派辦理該案的法律援助律師李文慧，回憶起那天的情景，語氣里還帶著緊迫感。

接手案子的第一時(shí)間，李文慧就去見了曾某，幫她一點(diǎn)點(diǎn)梳理證據(jù)：歷年的保險(xiǎn)合同、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等，一頁頁理得清清楚楚。

“這案子的關(guān)鍵很明確，就是要推翻保險(xiǎn)公司‘沒如實(shí)告知’的說法?！崩钗幕郛?dāng)時(shí)就跟曾某交底，按誰主張誰舉證原則，保險(xiǎn)公司需拿出當(dāng)事人確實(shí)有高血壓且投保時(shí)故意隱瞞的證據(jù)。她很快整理好全套證據(jù)，趕在最短時(shí)間內(nèi)向法院立了案，要求保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金142233.61元，并繼續(xù)履行合同。

從續(xù)保條款暗改里找破局點(diǎn)

“曾某還在抗癌路上，這次的錢能解燃眉之急，但后續(xù)治療還得靠這份保險(xiǎn)?！弊屑?xì)翻閱6份保單，李文慧揪出了兩個(gè)保險(xiǎn)公司沒提的關(guān)鍵細(xì)節(jié)。

除了第一年投保時(shí)，保險(xiǎn)公司向曾某詢問過健康狀況，之后連續(xù)5年續(xù)保，從未再提過“你最近身體怎么樣”“有沒有新增疾病”等問題。

而第二個(gè)細(xì)節(jié)更為隱蔽。在曾某2022年續(xù)保時(shí)，不僅保險(xiǎn)產(chǎn)品的名字悄然修改，理賠范圍也進(jìn)行了調(diào)整縮小，但保險(xiǎn)公司從未向曾某發(fā)過任何說明，更未讓她確認(rèn)“是否同意變更”。

“好比你辦了6年的手機(jī)套餐，運(yùn)營商每年自動(dòng)扣費(fèi)續(xù)期，卻偷偷把100G流量改成30G，連條提醒短信都沒發(fā)，你說這合理嗎？” 李文慧把道理講得通俗，投保人的“如實(shí)告知義務(wù)”，只針對保險(xiǎn)公司明確問的問題，“續(xù)保不是重新簽新合同，是原來的合同接著履行?！?/p>

針對保險(xiǎn)公司主張的“高血壓”問題，李文慧梳理合同條款，明確注明的高血壓理賠免責(zé)條款，要求收縮壓、舒張壓兩項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)超標(biāo)，保險(xiǎn)公司若不能拿出曾某確診高血壓的正規(guī)病歷，則主張無效。

最終，法院全部采納了她的意見，判決保險(xiǎn)公司全額支付14.2萬元，并繼續(xù)履行保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)公司不服上訴，二審法院維持原判。

責(zé)編：劉雙昀

一審：劉雙昀

二審：曾金春

三審：戴志杰

來源：新湖南客戶端