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今年上半年，臨澧縣醫(yī)保基金運(yùn)行呈現(xiàn)“總量可控、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、改革見效”的良好態(tài)勢，推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)、深化DIP付費(fèi)改革、加強(qiáng)基金監(jiān)管等，實(shí)現(xiàn)基金支出與住院人次“雙下降”、縣內(nèi)就診率與基金使用效率“雙提升”。

基金收支穩(wěn)中向好。2025年上半年，該縣職工醫(yī)保與居民醫(yī)?；鹄塾嬍杖?.68億元，同比增長2.63%；累計支出19598.7萬元，同比下降10.39%，基金“以收定支”平衡能力持續(xù)增強(qiáng)。其中，職工醫(yī)保支出同比下降12.32%，居民醫(yī)保支出同比下降9.95%，基金使用效益顯著提升。

就醫(yī)服務(wù)量呈現(xiàn)“門診增長、住院下降”的合理結(jié)構(gòu)。普通門診就診人次同比增長48.3%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用占比提升至62.1%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次增長32.8%，“健康守門人”作用逐步凸顯。住院總量同比下降12.03%，職工、居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用分別降至7054元、5002元，同比下降9.1%、7.0%，醫(yī)療資源成本有效控制，參保患者就醫(yī)獲得感明顯增強(qiáng)。

基層服務(wù)能力增強(qiáng)。DIP付費(fèi)改革覆蓋全縣20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病種覆蓋率達(dá)98.5%，清單上傳準(zhǔn)確率100%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算效率提升30%，基金使用精準(zhǔn)度顯著提高?？h內(nèi)住院基金支出同比下降24.66%，縣外基金支出同步下降4.4%，醫(yī)?；鹂h域內(nèi)“沉底”效應(yīng)初步顯現(xiàn)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力持續(xù)增強(qiáng)，普通門診統(tǒng)籌+“兩病”門診就診人次增長46.3%，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過優(yōu)化診療流程、加強(qiáng)慢病管理，逐步實(shí)現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)”的分級診療目標(biāo)。

針對基金運(yùn)行中存在的風(fēng)險隱患，臨澧縣醫(yī)保局精準(zhǔn)施策：開展醫(yī)保基金專項(xiàng)整治，查處違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5家，追回基金109萬元；強(qiáng)化智能監(jiān)管，對低倍率病例、分解住院等違規(guī)行為實(shí)時監(jiān)測；加強(qiáng)門診慢特病管理，規(guī)范病種評審認(rèn)定和用藥監(jiān)管，防范基金流失。

對縣域外就醫(yī)占比偏高問題（職工醫(yī)保出縣就醫(yī)基金占比達(dá)56.58%），該縣將加快推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，實(shí)施檢查結(jié)果互認(rèn)、藥品耗材統(tǒng)一采購，提升縣級醫(yī)院腫瘤放化療、三四類手術(shù)等疑難重癥診療能力。

下一步，臨澧縣將重點(diǎn)推進(jìn)三大任務(wù)：短期強(qiáng)化基金監(jiān)管與規(guī)范診療，實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋，做好國家飛檢迎檢準(zhǔn)備；中期加快醫(yī)共體信息化平臺建設(shè)，深化DIP政策動態(tài)調(diào)整，優(yōu)化醫(yī)療資源配置；長期強(qiáng)化學(xué)科建設(shè)與健康管理轉(zhuǎn)型，探索“總額預(yù)算付費(fèi)+人頭包干”多元支付方式，構(gòu)建“群眾得健康、機(jī)構(gòu)得發(fā)展、基金得安全、政府得民心”的醫(yī)保治理新格局。

作者：歐朝輝

責(zé)編：黃瓊

一審：黃瓊

二審：魯融冰

三審：廖聲田

來源：湖南日報·新湖南客戶端